Observasjon og rapport
For å sikre rett behandling, hjelp og omsorg, må helsepersonell alltid observere, rapportere og dokumentere.
Observasjoner er viktig for å registrere endring i tilstanden hos pasient/brukar.
Å observere = iaktta eller legge merke til. Når ein observerar brukar du sansane dine og får informasjon om pasienten. Gjennom samtale med pasienten og dei observasjonene du gjer deg, kan du finne ut kva han/ho treng hjelp til. Deretter tilrettelegg du hjelpa ut i fra korleis du vurderar situasjonen.
Rapportering kan gjerast skriftleg eller munnleg, og er viktig for å sikre at kollegaer som og jobbar med pasient/brukar også kan observere endringar i tilstanden og få informasjon om kva tiltak som er sette i verk.
Skriftleg rapportering er ein del av dokumentasjonen som omhandler pasient/brukar. Dokumentasjon i form av skriftlege rapportar og journaler inneheld all informasjon om pasienten.
Sjukepleieprosessen
NB! Når ein skriv tiltaksplanar (og pleieplan til fagprøve) jobbar ein med utgangspunkt i sjukepleieprosessen. Sjå Helsefaguniverset om pleieplan under informasjon om fagprøve.
Observasjon - Kva og korleis
Observasjon
Observasjon handlar om å bruke sansane dine (syn, hørsel, lukt og følesans) for å legge merke til forhold hos pasient/brukar – dette omfattar både fysiske og psykiske faktorar, samt omgivnader rundt pasienten.
Fra rapport du har fått, får du meir informasjon om kva du skal vere spesielt merksam på. Når du skal observere, må du vere innstilt på det – du må lytte aktivt og vere våken på kva pasienten fortel deg eller viser med kroppsspråket. Du må og ha kunnskaper om sjukdommar og symptom desse kan gi, kva biverknader medikament som pasienten står på har. Korleis ein kommuniserer for å skape tillit er og avgjerande, då det kan bidra til at pasienten fortel deg om korleis han/ho har det.
Observasjoner kan vere objektive og subjektive. Nedanfor får du eksempel på dette.
Du jobbar som helsefagarbeider på ein sjukeheim. Når du går forbi fru Hansen i dag, ser du at ho sit ved bordet med raude og rennende auger. Seinare på dagen skal du gi rapport til dei som kjem på vakt………..
Objektiv observasjon
Når du observerar objektivt, beskriv du det du observerar, og det du gjorde, men du drar ingen slutningar – du er sakleg og upartisk. I forhold til fru Hansen ville du då ha rapportert/dokumentert: Pasienten har raude og rennende auger i dag.
Subjektiv observasjon
Når du observerar subjektivt, lar du dine eigne haldningar, verdiar og erfaringar påverke kva du observerar. Du ser det du ventar/ynskjer å sjå. I forhold til fru Hansen ville du då ha rapportert/dokumentert: Pasienten har grått mykje i dag og er raud og rennende i augene.
Som helsepersonell bør ein observere objektivt.
Subjektive og objektive data
Sjølv om du som helsepersonell skal vere objektiv, skal du likevel rapportere og dokumentere det pasienten seier og meinar – korleis pasienten opplever seg sjølv og tilstanden eller situasjonen. Då snakkar vi om subjektive data. Det kan ikkje målast, men ein må ta omsyn til det og rapportere det vidare likevel.
Objektive data er konkrete og ein kan beskrive dei i form av kva du har høyrt, sett, kjent eller målt.
Når skal du observere?
Når du er sammen med pasienten og hjelper pasienten med feks personleg hygiene, måltid, aktivitet eller kvile.
Korleis skal du observere?
Bruk sansane dine.
Hør – feks: kva pasienten seier, stemmeleie, tonefall, lyder i pusten, hoste eller teikn på smerte.
Sjå – feks: ansiktsuttrykk, kroppsholdning, endringar i hudfarge, sår, hevelser, bevegelsesmønster.
Lukt – feks: stram lukt fra urin, ånde (enkelte sjukdomar gir spesiell lukt), avføring.
Kjenn – feks: om hud er kald, varm, klam eller tørr, puls.
Snakk med – tillit og trygghet er viktig, spør korleis han/ho har det, unngå ledande spørsmål (som feks: «No sitter du vel godt?»
Når vi skal kartlegge pasienten/brukar sin situasjon og hjelpebehov, er det viktig at vi samarbeidar med han/ho og med kollegaer. Pasienten er den som best kan fortelje korleis han/ho har det og kva effekt dei ulike hjelpetiltaka har. Det er difor viktig å lytte til han/ho og dei problem, behov og erfaringar som han/ho har.
Samarbeid med kollegaer – der ein jobbar etter ein felles plan – gjer at pasienten slepp å svare på dei same spørsmåla kvar gong det kjem nye helsepersonell innom. Gode rapportar og dokumentasjoner er difor viktig.
Klinisk blikk
Klinisk blikk er noko ein utviklar gjennom kunnskaper og erfaringar. Helsepersonell treng kunnskaper, erfaring og trening for å bli dyktige. I tillegg skal ein kunne reflektere – både over det du observerer, kva det kan bety, og over eigen evne til å fange opp endringar i tilstand og situasjon hos pasienten.
Klinisk blikk er når ein i løpet av kort tid kan fange opp og tolke endringar i helsetilstand til pasient og brukarar – dette utan at du tenker bevisst over det. Det gjer du gjennom observasjoner.
Observasjonane du gjer, vurderar du ut i fra dei teoretiske kunnskapene du har. Er du i tillegg interessert i og våken for korleis brukar/pasient har det, klarer du å få heilheta i pasienten/brukar sin tilstand og situasjon.
Det kliniske blikket handlar ikkje berre om det du ser og ventar å sjå, men at du i tillegg er oppmerksom på det som skjer plutseleg – som ikkje er venta, eller som er annleis.
Dei observasjonene du gjer deg, er viktige å dokumentere og rapportere.
Å observere heilhetlige behov
Heilhetlige behov = fysiske, psykiske, sosiale, kulturelle og åndelege behov. Grunnleggande behov.
Når du observerar heilhetlege behov, kartlegg du samtidig om situasjonen til pasient/brukar endrar seg, og kva ressursar, problem og hjelpebehov han/ho har i forhold til dei grunnleggane behova.
Du skal alltid observere:
- Allmenntilstand (den generelle helsetilstanden – fysisk og psykisk)
- Korleis er personleg hygiene?
- Korleis er hudfarge og temperatur
- Korleis er bevissthetstilstander – trøtt? slapp? Blikket – våkent eller matt?
- Er det samsvar mellom høgde og vekt – ernæringstilstand og matlyst
- Korleis er den fysiske formen – kondisjon
- Korleis er den psykiske tilstanden – orientert? Innsikt i eigen situasjon?
- Kva meiner pasienten/brukaren sjølv?
- Trivsel
- Spør pasienten/brukaren korleis han/ho har det. Det er vanskeleg å observere trivsel då vi viser trivsel og mistrivsel på ulike måtar.
- Observer: korleis svarar og spør pasienten? Er pasienten åpen og direkte? Blikkontakt eller flakkande blikk? Gir pasienten uttrykk for å vere bekymra eller utrygg? Virker pasienten roleg eller rastlaus og irritabel? Unormalt passiv eller trist? Korleis er nattesøvnen? Klagar pasienten over noko? Korleis er aktivitetsnivå og det sosiale?
- Pårørande kan vere ein ressurs dersom pasienten/brukar ikkje kan seie noko om trivsel.
- Kroppen sine naturlege funksjoner (sjå også helsefremjande arbeid for meir informasjon om kroppen sine naturlege funksjoner)
- pust
- puls og blodtrykk
- temperatur
- ernæring – mat og drikke
- Eliminasjon – vannlating, avføring, menstruasjon¨
- søvn
- Bevissthet
- sansar – syn, hørsel, smak og luktesans. Evne til å kjenne berøring, smerte og temperaturendringer.
- Pasienten sine omgivnader. Omgivnader kan gi oss svar på korleis brukar/pasient reagerer eller oppfører seg som han/ho gjer. Dette kan feks vere at du ser på korleis kommunikasjon er mellom brukar og andre i omgangskretsen, men og korleis rommet og senga til brukar er (dårleg seng kan gi dårleg søvn, rotet seng er teikn på uroleg søvn). I enkelte situasjonar kan det og vere nyttig å vite noko om pasienten/brukar sitt sosiale nettverk, boforhold og økonomi.
- Teikn på sjukdom, skadar eller endra funksjonsnivå. For å kunne vite kva du skal observere, må du ha kunnskap om generelle symptom og avvik fra det normale – du må ha kunnskap om sjukdommar – symptom og plager som kan oppstå. Du må vite kva du skal observere, kva det kan vere teikn på og korleis du kan hjelpe.
Kartlegging - datainnsamling
Rapportering og dokumentasjon - Når, korleis og kvifor
Å gi rapport er å gi opplysningar og informasjon vidare til andre – det innebærer ofte til andre kollegaer ved vaktskifte, men kan og omfatte helsepersonell utanfor eigen arbeidsplass dersom brukar/pasient feks blir lagt inn på sjukehus. Opplysningane skal vere objektive og nøyaktige.
Å dokumentere betyr å skrive ned, bevise og begrunne det vi observerar og gjer. Då kan vi seinare sjå kva som er blitt gjort for kvar enkelt pasient.
Når du skriv rapport, gjer du begge deler – du rapporterar og dokumenterar. Dokumentasjon er lovpålagt plikt for helsepersonell (Helsepersonellova §39)
Rapport, teieplikt og personvern
- Rapporter/dokumenter det som er nødvendig. Ikke skriv ned det som ikkje har betydning for å gi rett behandling og omsorg.
- Skal du diskutere erfaringar fra praksis, må du anonymisere pasientane – det vil seie at det ikkje skal vere mulig for nokon å kjenne igjen den eller dei pasientane som blir omtala. Anonymisering av data innebærer at ein fjerner både opplysningar som navn og alder. Men det kan òg vere viktig at ein fjernar anna bakgrunnsinformasjon som bosted, yrke og antall barn. På den måten ivaretar vi personvernet til pasienten og brukaren – i tillegg til at vi overheld teieplikta.
Korleis rapportere korrekt
Ein korrekt rapport er avhengig av at du har kunnskap om
- Kvifor du skal rapportere
- Når du skal rapportere
- Korleis du skal rapportere
- Kva krav som er stilt til innholdet og forma på ein rapport.
Helsepersonell har plikt til å dokumentere det tilbudet dei gir til kvar enkelt pasient/brukar (Helsepersonellova §39)
- God rapportering sikrar flyt i informasjonen om pasienten.
- God rapportering bidrar til heilhet og samanheng i tilbudet – det er lettare å samarbeide mot same mål når alle har dei same opplysningane.
- God rapportering tar vare på opplysningar – Ein kan lettare sjå om det er endringar i tilstanden til pasienten og evaluere tiltaka. Journalen er eit juridisk dokument, og kan difor (om nødvendig) kunne nyttast i ein rettssak.
- God rapportering skapar grunnlag for å vurdere (evaluere) kvaliteten på tilbudet som pasienten får – vi kan heile tida bygge vidare på dei erfaringane vi gjer oss undervegs.
Når og korleis?
Alltid rapporter skriftleg – dokumenter:
- Før vakta er slutt
- Ved inn- og utskriving av pasientar
- Når ein pasient skal flyttast til anna avdeling eller institusjon
- Mellom avdeling eller institusjon dersom pasient benytter seg av tilbud på fleire stader.
- Etter spesielle observasjoner – feks av blodtrykk, tp eller puls.
Rapporter munnleg i tillegg når:
- Mange skal få informasjon samtidig (vaktskifter)
- Ved gruppe- og rapportmøter for pleie- og behandlingspersonalet
- Når personalet skal drøfte og samanfatte observasjoner dei har gjort og det tilbudet dei gir.
- Umiddelbart etter spesielle observasjoner når det er nødvendig for å sikre at pasienten får rask og rett behandling.
Krav til ein rapport
Rapporten skal bygge på objektive og grundige observasjoner, og skal vere så korrekt og forståeleg som mulig.
Rapporten skal innehalde opplysningar om:
- Navn og fødselsdato
- Adresse (om pasient bur heime)
- Romnummer og evt sengnummer om pas. er på institusjon
- Pasienten sin tilstand, både problem, behov og ressursar, og endringar i dette
- Mål
- Utførte og planlagte tiltak.
I elektroniske journaler ligg desse opplysningane i journalen. Når du skal gi ein munnleg rapport og dei som mottar kjenner pasienten fra før, er det ofte ikkje nødvendig med all denne informasjonen.
Det er og viktig å rapportere og dokumentere avvik – når noko ikkje går som planlagt.
Ein rapport skal vere:
- Kortfatta, klar og presis
- Sakleg og utan utanomsnakk
- Objektiv – utan tolkningar
- respektfull i omtalen av pasienten – Brukar/pasient har innsynsrett (rett til å lese eller få lest opp eigen journal)
Rapportsystem
Munnleg rapport:
- Faste rapportmøter/gruppemøter/tverrfaglege møter
- Stillerapport – lese det andre har skrive i skriftleg rapport
Skriftleg rapport:
- Journal – Helsepersonellova (§39) – all skriftleg informasjon om pasienten og det tilbudet han får skal stå i journal. Blir brukt av alle som gir helsehjelp. Som helsefagarbeider skal du dokumentere i den delen som heiter tiltaksplan eller pleieplan
- Elektronisk pasientjournal (EPJ) – rapport og dokumentasjon. Gjer det lettare tilgjengeleg for dei som treng den. Kvaliteten blir betre. Letter samhandling og kommunikasjon mellom sjukehus og helse- og omsorgstenesta i kommunen – dette gjennom feks overføring av blodprøvesvar, rapportar få opphold på sjukehus og epikrise.
Som helsefagarbeider får du tildelt passord og brukernavn som du brukar når du skal dokumentere.
Pasientsikkerhet
Som helsefagarbeider må du følgje lover, regler og jobbe forsvarleg. Pasientsikkerhet handlar om å redusere risikoen for at skader skjer – dette gjennom feks å hindre at pasienten får feil legemiddel, at symptom ikkje blir fulgt opp, eller at pasienten får infeksjoner etter behandling. Førebygging av komplikasjoner som følgje av sjukdom er ein viktig del av dette. I tillegg må vi sørge for god kommunikasjon når pasientar blir overført til andre avdelingar/institusjonar.
Avviksregistering er også viktig for pasientsikkerheten. Det er menneskeleg å gjere feil, men ein bør lære av feil som blir gjort – både andre sine og eigne. På den måten kan ein førebyggje at same feil skjer igjen. Arbeidsplassen har eige system for avviksregistrering.
Av pasientskader i Norge, er det årleg ca 2000 skader i helsetilsynet – det kan vere nestenuhell, funksjonsnedsetting og forlenga liggetid på sjukehus. Trykksår, fallskader, feilmedisinering og urinvegsinfeksjoner er nokon av desse.
Søkjer pasientar om erstatning for skader påført i helsetenesta, betyr journal mykje for vurderinga av erstatningssaken. Det er då viktig at journalen inneheld god, nøyaktig og objektiv informasjon om tilstanden til pasienten og eventuelle endringar i den.
